У
0
Удалённый пользователь 1045
Guest
Сиротониновый Синдром
(серотониновая интоксикация) — редкая, однако потенциально смертельно опасная реакция организма на приём относительно больших доз лекарственных веществ или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу. Может возникать в результате отравлений, приёма лекарств в больших количествах (наиболее часто при применении антидепрессантов), неблагоприятной реакции на комбинацию принимаемых лекарств или наркотиков, а также из-за рекреационного использования определённых наркотических средств. Нередко возникает при применении двух и более препаратов — риск этого расстройства особенно высок при сочетании антидепрессантов группы СИОЗС и группы ИМАО, приводящем к особенно тяжёлым случаям серотонинового синдрома
Серотониновый синдром является дозозависимым побочным эффектом — иными словами, риск его возникновения зависит от дозы препарата
К клиническим проявлениям серотонинового синдрома относят симптомы трёх групп: психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения.
Изменения в психическом статусе: ажитация, тревога, делирий, эйфория, маниакальный синдром, гипомания, повышенная восприимчивость, дисфория, летаргия, бессонница, галлюцинации, спутанность сознания, мутизм, кома. Изменения поведения относятся к наиболее ранним проявлениям серотонинового синдрома и часто неверно интерпретируются как якобы ухудшение течения и обострение основного психического заболевания, что может привести к опасному повышению дозировки препарата, вызвавшего синдром.
Симптомы вегетативной дисфункции: боли в животе, понос, гипертермия (от 37—38 °C до 42 °C и выше), головные боли, слезотечение, расширенные зрачки, тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления, тошнота, рвота, усиление кишечных шумов, слюнотечение, приливы, озноб, повышенное потоотделение. Гипертермия часто отсутствует при серотониновом синдроме лёгкой и умеренной степени тяжести; она, как правило, ассоциируется с более тяжёлым течением синдрома и риском смертельного исхода.
Нервно-мышечные нарушения: акатизия, двусторонний симптом Бабинского, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонус, горизонтальный и вертикальный нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, парестезии, мышечная ригидность, тремор, тризм, иногда дизартрия. Самыми типичными и яркими проявлениями серотонинового синдрома считаются клонус и гиперрефлексия. Как правило, клонус и гиперрефлексия, а также миоклонус выражены гораздо больше в нижних конечностях, чем в верхних. Нередко наблюдаются вычурные позы с поворотом шеи и головы, находящейся в умеренном разгибании.
На начальном этапе серотониновый синдром проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечной и нервной системы: характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.); экстрапирамидные расстройства (тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексия, миоклонические подёргивания, обычно начинающиеся в ступнях и распространяющиеся по всему телу.
При утяжелении состояния у пациента с серотониновым синдромом возникает маниакальноподобное состояние, проявляющееся скачками мыслей, ускоренной смазанной речью, нарушениями сна, гиперактивностью, реже спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. На заключительной стадии, при крайне редко наблюдающемся злокачественном варианте течения (возможном при сочетании СИОЗС и ИМАО), серотониновый синдром напоминает клинику злокачественного нейролептического синдрома: резкое повышение температуры, профузный пот, маскообразное лицо, сальность лица, а также острые сердечно-сосудистые нарушения, которые могут привести к летальному исходу.
Изменения в психическом статусе: ажитация, тревога, делирий, эйфория, маниакальный синдром, гипомания, повышенная восприимчивость, дисфория, летаргия, бессонница, галлюцинации, спутанность сознания, мутизм, кома. Изменения поведения относятся к наиболее ранним проявлениям серотонинового синдрома и часто неверно интерпретируются как якобы ухудшение течения и обострение основного психического заболевания, что может привести к опасному повышению дозировки препарата, вызвавшего синдром.
Симптомы вегетативной дисфункции: боли в животе, понос, гипертермия (от 37—38 °C до 42 °C и выше), головные боли, слезотечение, расширенные зрачки, тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления, тошнота, рвота, усиление кишечных шумов, слюнотечение, приливы, озноб, повышенное потоотделение. Гипертермия часто отсутствует при серотониновом синдроме лёгкой и умеренной степени тяжести; она, как правило, ассоциируется с более тяжёлым течением синдрома и риском смертельного исхода.
Нервно-мышечные нарушения: акатизия, двусторонний симптом Бабинского, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонус, горизонтальный и вертикальный нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, парестезии, мышечная ригидность, тремор, тризм, иногда дизартрия. Самыми типичными и яркими проявлениями серотонинового синдрома считаются клонус и гиперрефлексия. Как правило, клонус и гиперрефлексия, а также миоклонус выражены гораздо больше в нижних конечностях, чем в верхних. Нередко наблюдаются вычурные позы с поворотом шеи и головы, находящейся в умеренном разгибании.
На начальном этапе серотониновый синдром проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечной и нервной системы: характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.); экстрапирамидные расстройства (тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексия, миоклонические подёргивания, обычно начинающиеся в ступнях и распространяющиеся по всему телу.
При утяжелении состояния у пациента с серотониновым синдромом возникает маниакальноподобное состояние, проявляющееся скачками мыслей, ускоренной смазанной речью, нарушениями сна, гиперактивностью, реже спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. На заключительной стадии, при крайне редко наблюдающемся злокачественном варианте течения (возможном при сочетании СИОЗС и ИМАО), серотониновый синдром напоминает клинику злокачественного нейролептического синдрома: резкое повышение температуры, профузный пот, маскообразное лицо, сальность лица, а также острые сердечно-сосудистые нарушения, которые могут привести к летальному исходу.
Манифестирует серотониновый синдром обычно быстро. Клинические проявления нередко возникают в течение минут после приёма препарата, вызвавшего синдром, либо в течение минут после изменения дозировки или смены принимаемого препарата, а у 60% больных серотониновый синдром развивается в течение 6 часов. Однако в некоторых случаях серотониновый синдром возникает через 24 часа и более.
По степени тяжести течения выделяют лёгкую, среднетяжёлую (умеренную) и тяжёлую форму серотонинового синдрома. Впрочем, состояние пациента может быстро меняться, ухудшаясь на протяжении 1—2 часов. Некоторыми исследователями приводятся данные, показывающие, что лёгкая, реже умеренная, формы серотонинового синдрома возникают при приёме нормальной терапевтической дозы препарата, вызвавшего расстройство, передозировка одного серотонинергического препарата может вести к развитию умеренной формы серотонинового синдрома, а почти все тяжёлые случаи синдрома вызваны лекарственным взаимодействием.
Серотониновый синдром может быть очень разнообразным в своих проявлениях, и многие из описанных выше симптомов могут отсутствовать; возможны, в частности, случаи, когда наблюдается непропорционально большое количество симптомов какой-то одной из трёх указанных выше категорий (психические, вегетативные или нервно-мышечные нарушения). У пациентов с лёгкими проявлениями серотонинового синдрома могут присутствовать слабо выраженные симптомы, а при тяжёлых случаях синдром быстро прогрессирует вплоть до смертельного исхода.
У больных с лёгким течением серотонинового синдрома может не быть гипертермии, но присутствует тахикардия, что особенно важно для диагностики при наличии вегетативных и неврологических расстройств, таких как дрожь, потливость, расширенные зрачки, перемежающийся тремор, миоклонус, гиперрефлексия.
При среднетяжёлых случаях расстройства наблюдаются такие значимые для жизни нарушения, как тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия (нередко до 40°С). Часто встречаются мидриаз (расширение зрачков), усиление кишечных шумов, потливость при нормальном цвете кожи, миоклонус, гиперрефлексия, глазной клонус, иногда — слабо выраженная дизартрия. К психическим проявлениям относятся лёгкая ажитация или бессонница. Пациенты могут легко пугаться; также они могут принимать вычурные позы.
При тяжёлом, смертельно опасном течении синдрома наблюдаются значительная гипертензия и тахикардия, ажитированный делирий, мышечный гипертонус и ригидность (особенно в ногах), судорожные припадки, ДВС-синдром. Температура повышается более чем до 41,1°С, появляются такие сдвиги лабораторных показателей, как метаболический ацидоз, повышение в сыворотке крови креатинфосфокиназы, аминотрансферазы и креатинина.
Большинство пациентов выздоравливают в течение 1 недели после отмены препарата, вызвавшего серотониновый синдром. Многие случаи расстройства разрешаются в течение 24—72 часов после начала адекватного лечения и отмены серотонинергических средств. Однако у пациентов, принимавших лекарства с длительным периодом полувыведения, активными метаболитами или увеличенной продолжительностью действия, симптомы могут сохраняться долгое время. Описаны случаи, когда мышечная боль и слабость сохранялись в течение нескольких месяцев после перенесенного серотонинового синдрома.
По степени тяжести течения выделяют лёгкую, среднетяжёлую (умеренную) и тяжёлую форму серотонинового синдрома. Впрочем, состояние пациента может быстро меняться, ухудшаясь на протяжении 1—2 часов. Некоторыми исследователями приводятся данные, показывающие, что лёгкая, реже умеренная, формы серотонинового синдрома возникают при приёме нормальной терапевтической дозы препарата, вызвавшего расстройство, передозировка одного серотонинергического препарата может вести к развитию умеренной формы серотонинового синдрома, а почти все тяжёлые случаи синдрома вызваны лекарственным взаимодействием.
Серотониновый синдром может быть очень разнообразным в своих проявлениях, и многие из описанных выше симптомов могут отсутствовать; возможны, в частности, случаи, когда наблюдается непропорционально большое количество симптомов какой-то одной из трёх указанных выше категорий (психические, вегетативные или нервно-мышечные нарушения). У пациентов с лёгкими проявлениями серотонинового синдрома могут присутствовать слабо выраженные симптомы, а при тяжёлых случаях синдром быстро прогрессирует вплоть до смертельного исхода.
У больных с лёгким течением серотонинового синдрома может не быть гипертермии, но присутствует тахикардия, что особенно важно для диагностики при наличии вегетативных и неврологических расстройств, таких как дрожь, потливость, расширенные зрачки, перемежающийся тремор, миоклонус, гиперрефлексия.
При среднетяжёлых случаях расстройства наблюдаются такие значимые для жизни нарушения, как тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия (нередко до 40°С). Часто встречаются мидриаз (расширение зрачков), усиление кишечных шумов, потливость при нормальном цвете кожи, миоклонус, гиперрефлексия, глазной клонус, иногда — слабо выраженная дизартрия. К психическим проявлениям относятся лёгкая ажитация или бессонница. Пациенты могут легко пугаться; также они могут принимать вычурные позы.
При тяжёлом, смертельно опасном течении синдрома наблюдаются значительная гипертензия и тахикардия, ажитированный делирий, мышечный гипертонус и ригидность (особенно в ногах), судорожные припадки, ДВС-синдром. Температура повышается более чем до 41,1°С, появляются такие сдвиги лабораторных показателей, как метаболический ацидоз, повышение в сыворотке крови креатинфосфокиназы, аминотрансферазы и креатинина.
Большинство пациентов выздоравливают в течение 1 недели после отмены препарата, вызвавшего серотониновый синдром. Многие случаи расстройства разрешаются в течение 24—72 часов после начала адекватного лечения и отмены серотонинергических средств. Однако у пациентов, принимавших лекарства с длительным периодом полувыведения, активными метаболитами или увеличенной продолжительностью действия, симптомы могут сохраняться долгое время. Описаны случаи, когда мышечная боль и слабость сохранялись в течение нескольких месяцев после перенесенного серотонинового синдрома.
Точная частота тяжёлых осложнений серотонинового синдрома неизвестна. Более 80% случаев проходит без осложнений. К смертельно опасным осложнениям, которые могут возникнуть в тяжёлых случаях серотонинового синдрома, относятся рабдомиолиз, полиорганная недостаточность (в том числе острая почечная и/или печёночная), гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, респираторный дистресс-синдром взрослых (гипоксия, обусловленная ригидностью дыхательной мускулатуры и/или бронхоспазмом), аспирационная пневмония, недостаточность кровообращения, инсульт, ДВС-синдром, лейкопения, тромбоцитопения, тонико-клонические судороги. К летальному исходу может привести, вследствие асфиксии или гипоксии, также и миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.
Смертность при серотониновом синдроме составляет, по сведениям разных авторов, от 0,1 до 12%.
Смертность при серотониновом синдроме составляет, по сведениям разных авторов, от 0,1 до 12%.
Фармакологически направленная патогенетическая терапия подразумевает приём 5-HT2A-антагонистов, таких как метисергид и ципрогептадин (перитол). Ципрогептадин описан как наиболее успешный препарат в лечении серотонинового синдрома, тем не менее его эффективность строго не установлена. Этот препарат действует только при энтеральном применении, что затрудняет его использование при тяжёлой форме синдрома и у пациентов, получающих сорбенты (активированный уголь). При необходимости таблетки ципрогептадина можно толочь и вводить через назогастральный зонд.
Для лечения серотонинового синдрома можно также использовать атипичные антипсихотики с 5-HT1A и 5-HT2A-антагонистической активностью: оланзапин (который часто применяется в этих целях, но его эффективность строго не доказана), рисперидон. Некоторые авторы не рекомендуют применять антипсихотики — как типичные (за исключением хлорпромазина), так и атипичные — в качестве первой линии терапии серотонинового синдрома из-за возможных трудностей в его разграничении со злокачественным нейролептическим синдромом. Кроме того, некоторые атипичные нейролептики, рекомендуемые в авторитетных источниках для лечения серотонинового синдрома, могут в действительности утяжелить его течение, поскольку обладают свойствами также и агонистов серотонина (например, зипрасидон).
Если желательно использовать парентеральные средства, рекомендуется вводить внутримышечно или внутривенно хлорпромазин (аминазин) в низких дозах, особенно показанный при тяжёлом течении синдрома. Но высказывается также мнение, что применения хлорпромазина в тяжёлых случаях серотонинового синдрома следует избегать, поскольку одним из его побочных эффектов является ортостатическая гипотония. Для профилактики ортостатической гипотонии при применении хлорпромазина рекомендуется хорошая гидратация организма.
Если диагноз остаётся неясным, наиболее оптимальный вариант действий — прекратить терапию антагонистами серотонина и провести интенсивные поддерживающие лечебные мероприятия, седацию бензодиазепинами, а также, если необходимо, интубацию и парализацию.
Следует избегать использования пропранолола, бромокриптина и дантролена, поскольку эти препараты способны ухудшать состояние пациентов с серотониновым синдромом, вызывая тяжёлые побочные эффекты, и приводить к повышенной смертности. Так, пропранолол может вызывать тахикардию, гипотензию и шок у пациентов с вегетативной нестабильностью; бромокриптин, по-видимому, причастен к развитию серотонинового синдрома и может усилить серотонинергические проявления; дантролен также может быть причастен к его развитию и сам может вызвать симптомы серотониновой интоксикации.
Тем не менее некоторые авторы приводят данные, что эти препараты могут оказывать терапевтическое действие при серотониновом синдроме — например, дантролен успешно применялся для снятия мышечной ригидности. В ответ на это высказывается утверждение, что данные о положительном эффекте бромокриптина и дантролена обусловлены, по-видимому, ошибочной диагностикой серотонинового синдрома при расстройствах, вызванных другими причинами.
Для лечения серотонинового синдрома можно также использовать атипичные антипсихотики с 5-HT1A и 5-HT2A-антагонистической активностью: оланзапин (который часто применяется в этих целях, но его эффективность строго не доказана), рисперидон. Некоторые авторы не рекомендуют применять антипсихотики — как типичные (за исключением хлорпромазина), так и атипичные — в качестве первой линии терапии серотонинового синдрома из-за возможных трудностей в его разграничении со злокачественным нейролептическим синдромом. Кроме того, некоторые атипичные нейролептики, рекомендуемые в авторитетных источниках для лечения серотонинового синдрома, могут в действительности утяжелить его течение, поскольку обладают свойствами также и агонистов серотонина (например, зипрасидон).
Если желательно использовать парентеральные средства, рекомендуется вводить внутримышечно или внутривенно хлорпромазин (аминазин) в низких дозах, особенно показанный при тяжёлом течении синдрома. Но высказывается также мнение, что применения хлорпромазина в тяжёлых случаях серотонинового синдрома следует избегать, поскольку одним из его побочных эффектов является ортостатическая гипотония. Для профилактики ортостатической гипотонии при применении хлорпромазина рекомендуется хорошая гидратация организма.
Если диагноз остаётся неясным, наиболее оптимальный вариант действий — прекратить терапию антагонистами серотонина и провести интенсивные поддерживающие лечебные мероприятия, седацию бензодиазепинами, а также, если необходимо, интубацию и парализацию.
Следует избегать использования пропранолола, бромокриптина и дантролена, поскольку эти препараты способны ухудшать состояние пациентов с серотониновым синдромом, вызывая тяжёлые побочные эффекты, и приводить к повышенной смертности. Так, пропранолол может вызывать тахикардию, гипотензию и шок у пациентов с вегетативной нестабильностью; бромокриптин, по-видимому, причастен к развитию серотонинового синдрома и может усилить серотонинергические проявления; дантролен также может быть причастен к его развитию и сам может вызвать симптомы серотониновой интоксикации.
Тем не менее некоторые авторы приводят данные, что эти препараты могут оказывать терапевтическое действие при серотониновом синдроме — например, дантролен успешно применялся для снятия мышечной ригидности. В ответ на это высказывается утверждение, что данные о положительном эффекте бромокриптина и дантролена обусловлены, по-видимому, ошибочной диагностикой серотонинового синдрома при расстройствах, вызванных другими причинами.